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    Io sottoscritto/a


    Dichiaro, inoltre, che:

    Utilizza psicofarmaci, antidepressivi, ansiolitici, neurolettici … ?
    No

    Soffre di problemi neurologici (es. Epilessia) o cardiaci?
    No

    È stato sottoposto/a a cure mediche?
    No

    Ha avuto diagnosi di patologie psichiche e/o psichiatriche?
    No

    Se sì, a quali?

    È in stato di gravidanza?
    No